Острый холецистит – проблема и решения.
Острым холециститом называют острое воспаление желчного пузыря. Анатомически желчный пузырь представляет собой полый орган, расположенный на нижней поверхности печени, в котором происходит накопление (концентрирование) желчи для последующего её участия в пищеварении в кишечнике. В большинстве случаев (90%) к развитию воспаления в стенке желчного пузыря предрасполагает образование в нём желчных камней (конкрементов). В этом случае заболевание обозначают термином «острый калькулёзный холецистит». В его основе лежит желчнокаменная болезнь, которой по данным статистики страдает около 10% взрослого населения страны.
Желчнокаменная болезнь является результатом нарушения обмена веществ, в первую очередь, дисбаланса между содержанием в организме холестерина и его эфиров, желчных кислот и жиров. Изменение соотношения данных компонентов приводит к повышению вязкости желчи, её загустеванию, осаждению компонентов желчи в виде кристаллов и склонности к образованию камней (литогенности). Размеры камней в желчном пузыре при этом могут варьировать от мелких крупинок до голубиного яйца, заполняя всю полость органа. Состав желчных камней также весьма различный: от мягких (холестериновых) до очень плотных (кальциевых). Располагаются конкременты чаще всего в самом желчном пузыре, но также могут попадать и в просвет желчных протоков. Факторами риска желчнокаменной болезни являются патологические состояния, сопровождающиеся повышением содержания билирубина в крови. В англоязычной медицинской литературе ряд авторов выделяет особую группу пациентов с предрасположенностью к возникновению желчнокаменной болезни, называемую «четыре F» (fat, female, fertile, forty) – тучные женщины в возрасте около 40 лет.
Примерно в 10% случаев встречается острый бескаменный холецистит, нередко возникающий на фоне длительного голодания, обезвоживания, у детей, при обширных ожогах, тяжёлых травмах, разрегулированном сахарном диабете, приобретенном иммунодефиците.
У лиц пожилого и старческого возраста в ряде случаев острый холецистит бывает обусловлен тромбозом артерии, кровоснабжающей желчный пузырь, с быстрым развитием омертвения (гангрены) его стенки, прободением и желчным перитонитом.
Воспаление стенки желчного пузыря может быть ограничено только внутренней слизистой оболочкой (в этом случае говорят об остром катаральном холецистите), либо распространяться на все слои стенки с возникновением гнойного процесса и разрушением тканей (флегмонозный и гангренозный холецистит).
Клиническая картина острого холецистита многообразна. В типичном варианте она представлена следующими основными признаками. Наиболее часто заболевание возникает после употребления острой, жирной, солёной, пряной пищи, алкогольных или газированных напитков, после длительного пребывания тела в наклонном положении, после психоэмоционального напряжения, физической нагрузки, у женщин иногда совпадает с началом очередной менструации. Боль при остром холецистите часто ноющего характера, ощущается в правом подреберье и в подложечной области, может распространяться в область правой лопатки, правого плеча и надплечья, поясничную область справа и даже в левую половину грудной клетки в проекции сердца. Часто боль сопровождается рвотой желудочным содержимым с примесью желчи. Рвота при этом обычно не приносит заболевшему чувства облегчения. Нередко повышается температура тела до 38-39? С. При закрытии камнем просвета желчного протока можно заметить появление желтушности кожи и склер, потемнение мочи, осветление кала. При обследовании пациента медицинский работник выявляет пальпаторную болезненность живота под правой рёберной дугой, локальное напряжение брюшных мышц в этой области, иногда – положительные симптомы раздражения брюшины. В ряде случаев при обтурационном характере острого холецистита врач может прощупать болезненный желчный пузырь через брюшную стенку.
В диагностике острого холецистита в настоящее время широко используются лабораторные и инструментальные методы исследования. Только комплексный анализ полученных в ходе обследования пациента данных позволяет специалисту составить достоверное, правильное представление о характере заболевания в каждом конкретном случае. В анализах крови часто обнаруживаются изменения её компонентов, указывающие на острое воспаление в организме: увеличение количества лейкоцитов, в особенности, нейтрофилов; ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), повышение уровня билирубина и трансаминаз. Доступным и информативным методом уточнения диагноза острого холецистита является ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, при котором определяется увеличение размеров желчного пузыря, утолщение и расслоение его стенок, наличие в его полости камней, появление жидкости под печенью, изменения желчных протоков. Для более точного выявления патологии печени, желчных путей, поджелудочной железы могут быть применены дополнительные методы обследования: рентгенологическое исследование желчных путей (эндоскопическим, либо пункционным чреспечёночным путём), компьютерная или магнитно-резонансная томография с контрастированием. Весьма целесообразным является проведение фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) с целью обнаружения язвенной болезни желудка, диафрагмальной грыжи, изменений в области впадения желчного протока в двенадцатиперстную кишку, нередко предрасполагающих к развитию острого холецистита.
Лечение острого холецистита должно проводиться в стационаре. На догоспитальном этапе с целью уменьшения боли следует вводить лекарственные препараты, обладающие спазмолитическим и анальгетическим действием (но-шпа, баралгин, спазмалгон, дюспаталин, платифиллин и др.), а также применить местное охлаждение области правого подреберья (прикладывание пузыря со льдом) на 30 минут.
Лечебные мероприятия необходимо продолжать в условиях хирургического отделения больницы. Тактика лечения в стационаре определяется формой острого холецистита, состоянием пациента.
При катаральной форме воспаления желчного пузыря достичь стихания явлений холецистита удаётся медикаментозным (консервативным) методом лечения. Он включает в себя отказ от приёма пищи в течение нескольких дней и ограничение употребления жидкости, введение спазмолитических и антибактериальных препаратов, лечебное питание, применение лекарственных средств, снижающих секрецию желудка и поджелудочной железы. В последующем (через 2 месяца) в так называемом «холодном» периоде пациенту показано проведение оперативного лечения – удаление желчного пузыря с содержащимися в нём конкрементами.
В случае гнойного воспаления желчного пузыря или развития стойкой желтухи операция проводится в срочном порядке (в течение нескольких дней пребывания больного в стационаре). По соответствующим медицинским показаниям операция при остром холецистите может быть выполнена как через традиционный доступ (разрез брюшной стенки), так и малотравматичным способом: лапароскопически (из нескольких проколов живота) или минилапаротомией (из разреза в области правого подреберья длиной 5 см). После операции рекомендуется в течение последующих 1,5 – 2 месяцев соблюдать диету и избегать физических нагрузок.
В клиническом течении желчнокаменной болезни выделяют состояние, обозначаемое как печёночная (желчная) колика. Это приступ болей, возникающий вследствие перемещения камней в желчном пузыре и его ущемления в узкой части пузыря (шейке) или в пузырном протоке. Болевой синдром в случае печёночной колики характеризуется внезапной «режущей» или колющей болью в области правого подреберья, правой лопатки, правого надплечья, сопровождается тошнотой, рвотой, беспокойством с частой переменой положения тела. В отличие от стойкой боли, присущей острому холециститу, печёночная колика может прекратиться в течение нескольких минут или часов, в основном, после приёма спазмолитических препаратов (спазган, ревалгин, но-шпа). Также при приступе печёночной колики остаются в пределах нормальных значений температура тела, показатели лейкоцитов и СОЭ в крови, структура стенок и размеры желчного пузыря по данным УЗИ. В случае прекращения боли, при нормальном общем состоянии и спокойном животе возможно лечение пациента в амбулаторных условиях у терапевта, но с обязательным проведением лабораторных исследований, УЗИ органов брюшной полости и консультацией хирурга поликлиники.
Профилактикой развития острого холецистита является рациональное питание, ведение здорового образа жизни, достаточная физическая активность, полноценное лечение дискинезии желчевыводящих путей, ожирения, сахарного диабета, предрасполагающих к образованию желчных камней, а также своевременная диспансеризация и плановое оперативное лечение пациентов с желчнокаменной болезнью.
Врач-хирург к.м.н. Алексеев Тарас Викторович.
|
