Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ленинградской области
"Гатчинская клиническая межрайонная больница"

Рекомендации ревматолога

Информация » Подразделения » Амбулаторно-поликлиническая помощь » Детская поликлиника » Советы родителям »
Боли роста

   Что такое боли роста?
   Боли роста – клинически незначимые боли в ногах.

   Как часто встречаются боли роста?
   У 50% детей боли в ногах отмечаются в любой возрастной период. Боли в ногах обычно возникают в возрасте около 4 лет, однако наиболее распространено данное состояние в возрасте от 6 до 11 лет.

   Почему возникают боли роста?
   Часто состояние имеет наследственный характер.

   Наилучшее объяснение механизма возникновения болей роста - это натяжение мышц и сухожилий при быстром увеличении в длину костей ног.

   Днем ребенок активен и информация, которую его мозг получает от натянутых мышц и сухожилий, теряется в потоке информации от множества других событий. Ночью, когда ребенок засыпает, и нет никаких отвлекающих внимание факторов, болевые импульсы, которые идут от натянутых мышц и сухожилий, достигают высших нервных центров и ребенок просыпается от боли. Поэтому данное состояние наблюдается в период наиболее интенсивного роста ребенка и после дней высокой физической активности.

   Опасны ли боли роста?

   Боли роста могут стать причиной волнения как родителей, так и самого ребенка, особенно когда болевые эпизоды повторяются несколько ночей подряд.

   Как проявляются боли роста?

   Боли роста никогда не появляются в дневное время.

   Вне зависимости от тяжести ночного болевого приступа, если это боли роста, то утром ребенок всегда чувствует себя хорошо/прекрасно.

   Чаще всего болят мышцы голеней и бёдер, области коленных суставов. Верхние конечности поражаются редко. У ребёнка также может появляться головная боль или боль в животе.

   Ребенок неожиданно просыпается ночью на фоне глубоко сна и жалуется на боли в ноге. Родители сразу понимают, что у ребенка проблема со здоровьем, потому что он просыпается и плачет в постели. Наиболее часто подобные эпизоды происходят через несколько часов после того, как ребенок уснул, однако иногда ребенок может проснуться и глубокой ночью. При типичных проявлениях ребенок показывает, что у него болит колено – спереди или сзади, или болят мышцы прямо над коленом. Обычно боль исчезает через десять или пятнадцать минут на фоне легкого массажа и утром не напоминает о себе. В большинстве случаев при болях роста болят крупные суставы, такие как коленный, а не пальцы рук или пальцы ног. Иногда ребенок может просыпаться от боли в течение нескольких ночей подряд, однако более часто подобные эпизоды случаются время от времени - в течение нескольких недель или нескольких месяцев. Боли роста часто появляются после дней, когда ребенок был особенно физически активен. Они могут исчезнуть на несколько месяцев или лет и затем появиться опять в период особенно быстрого роста.

   Как диагностируют боли роста?

   Любой ребенок, который испытывает боль утром или в течение дня требует проведения полного медицинского обследования.

   Необходимо предполагать другую причину болевого синдрома, если у ребенка есть следующие проявления:

продолжительная боль в одной конечности;
сочетание боли с хромотой и/или нарушением общего состояния;
симптомы возникают по утрам или в течение дня.
   При появлении нетипичных признаков необходима консультация педиатра, провеение по крайней мере общего анализа крови и определение уровня СОЭ.

   Клинически незначимые боли в ногах (так называемые «боли роста») диагностируют на основании клинических проявлений после исключения артрита. У детей до 4 лет следует предположить другое заболевание. Необходимо оценить психосоциальный фон, особенно при наличии других проявлений (головная боль, боль в животе). Рецидивирующая боль в конечностях без органических причин возникает у детей в период роста.

   Основным моментом при оценке болей роста является то, что утром после пробуждения ребенок чувствует себя абсолютно здоровым.

   Какие существуют методы лечения и профилактики болей роста?

   В большинстве случаев легкого массажа и беседы бывает достаточно для того, чтобы ребенок уснул. Дети с более выраженными болями часто перестают жаловаться после приема обычной дозы ацетаминофена или ибупрофена в средней возрастной дозировке. Если ребенок просыпается в течение нескольких ночей подряд, что в этом случае обезболивающее можно дать перед отходом ребенка ко сну. Это уменьшит болевую чувствительность, поэтому ребенок может проспать ночь спокойно. После двух-трех ночей без появления боли надо прекратить давать ребенку лекарство.

 



Глюкокортикоиды
   Глюкокортикоиды – название группы гормональных препаратов.

   Разные производители выпускают его под своими торговыми названиями, которые перечислены ниже.

   Декортин, Медопред, Метипред, Медрол, Метилпреднизолон, Ново-Преднизолон, Преднигексал, Преднизол, Преднизолон, Преднизолон Йенафарм, Преднизолон Никомед, Преднизолон-АКОС, Преднизолон-Дарница, Преднизолон-М.Дж., Преднизолона ацетат, Преднизолона гемисукцинат, Преднизолона натрия фосфат, Преднизолоновая мазь, Солю-Декортин, Солю-Медрол, Шеризолон.

   Выпускается в таблетках, растворах для внутривенного, внутримышечного введения, внутрисуставных инъекций, мазей, глазной суспензии.

   Что такое глюкокортикоиды и как они действуют?

   Глюкокортикоиды оказывают противовоспалительное, противоаллергическое, противошоковое, иммуноподавляющее и противозудное действие.

   Для чего используют глюкокортикоиды?

   Глюкокортикоиды показаны при системных заболеваниях соединительной ткани (в т.ч. системная красная волчанка, дерматомиозит, системная склеродермия), системных васкулитах, ревматоидном артрите; острой ревматической лихорадке; болезни Аддисона; острой недостаточности коры надпочечников; адреногенитальном синдроме; бронхиальной астме; острых и хронических аллергических заболеваниях (в т. ч. повышенной чувствительности к лекарственным препаратам, сывороточной болезни, крапивнице, аллергическом рините, повышенной чувствительности к химическим веществам, отеке Квинке); гепатите; печеночной коме; гипогликемических состояниях; заболеваниях почек аутоиммунной природы; заболеваниях системы кроветворения (в т. ч. агранулоцитозе, различных формах лейкозов, тромбоцитопенической пурпуре, гемолитической анемии); болезни Ходжкина; кожных заболеваниях (в т. ч. пузырчатке, экземе, эксфолиативном дерматите, псориазе, синдроме Лайелла); глазных заболеваниях (в т. ч. симпатической офтальмии, аллергических формах конъюнктивита, негнойном кератите, ирите, иридоциклите, увеите, хориоидите).

   Глюкокортикоиды назначается для подавления воспалительной и  иммунологической активности заболевания, для предотвращения прогрессирования заболевания, развития осложнений.

   Что нужно сообщить врачу перед началом лечения глюкокортикоидами?

О наличие у пациента инфекционных заболеваний (ветряная оспа, туберкулез, герпес, сифилис, системные микозы и др.).
Вам ранее был выставлен диагноз Сахарный диабет.
У Вас язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки.
Об эпизодах повышения артериального давления.
У пациента была когда–либо реакция на преднизолон или любое другое лекарственное средство.
Что пациент принимает любые другие лекарства, включая безрецептурные лекарственные средства, витамины.
О беременности или кормлении грудью.
   Каковы правила приема глюкокортикоидов?

Принимайте препарат так, как назначено врачом.
Глюкокортикоиды в таблетках принимаются чаще в утренние часы, запивая небольшим количеством молока или воды.
Препарат принимают строго в одно и то же время суток, самостоятельно не снижают и не отменяют препарат в связи с риском развития тяжелых осложнений.
Никогда не принимайте глюкокортикоиды в дозе большей, чем назначено врачом. Если вы приняли чрезмерную дозу – немедленно обратитесь к врачу.
Во время лечения носите упаковку лекарства с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.
Это лекарство назначено только Вам. Никогда не давайте его другим людям, даже если Вам кажется, что у них аналогичное заболевание.
Нельзя самостоятельно возобновлять прием лекарства без назначения врача. Длительный курс лечения нельзя прекращать сразу, дозу необходимо уменьшать постепенно в соответствии с указанием врача.
   Что делать если вы пропустили прием препарата?

Пропуск приема глюкокортикоидов, резкое снижение дозы или самостоятельная отмена препарата могут привести к развитию острой надпочечниковой недостаточности, которая проявляется слабостью, вялостью, сонливостью, снижением уровня артериального давления, болями в мышцах, суставах, мышечной дрожью. При возникновении выше описанных симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу или вызвать «Скорую помощь».
Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.
Если вы пропустили прием препарата, и уже наступило время следующего приема,  продолжайте прем глюкокортикоидов по прежнему графику.
Не принимайте двойную или дополнительную дозу препарата.
   Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

Регулярно посещайте Вашего врача для оценки эффективности лечения.
Если Вы не чувствуете улучшения на фоне приема препарата, обсудите это с Вашим врачом
При необходимости приема глюкокортикоидов вместе с другими препаратами обязательно обсудите это с Вашим лечащим врачом.
   Какие проблемы может вызвать прием глюкокортикоидов?

   Прием глюкокортикоидов нередко вызывает развитие побочных эффектов:

обострение или возникновение язвенной болезни желудка или/и двенадцатиперстной кишки;
повышение риска возникновения или повторного появления грибковых, вирусных и бактериальных инфекций (например, туберкулеза);
ослабление иммунитета, замедление заживления ран,
диабет;
развитие отеков;
остеопороз (снижение плотности костей и повышение их ломкости),
стрии, акне;
нарушение секреции половых гормонов (нарушения менструального цикла, импотенция);
повышение артериального давления;
повышение риска тромбообразования;
катаракта, глаукомы;
психические нарушения (такие как депрессия);
нарушение роста у детей.
   Как правильно хранить глюкокортикоиды?

Препарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 градусов, в недоступном для детей месте.
Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.
 



Метотрексат
   Метотрексат -  международное название препарата.

   Выпускается в виде таблеток содержащих по 2,5; 5 и 10 мг  метотрексата, растворов для инъекций по 10 мг в 1 мл, концентрат для приготовления раствора для инфузий по 100мг в 1 мл.

   Что такое метотрексат и как он действует?

   Метотрексат относится к группе антиметаболитов – аналогов фолиевой кислоты. Угнетает обмен фолиевой кислоты и синтез ДНК.   Является цитостатическим и противоопухолевым средством. В дозах, применяемых в ревматологии, обладает иммуноподавляющим и антипролиферативным (замедляет деление клеток) эффектом.

   Для чего используют метотрексат?

   Метотрексат показан при ревматоидном артрите, ювенильном ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, псориазе, псориатическом артрите, дерматомиозите, системной красной волчанке. Метотрексат назначается для подавления воспалительной и  иммунологической активности заболевания, для предотвращения прогрессирования заболевания, развития осложнений.

   Что нужно сообщить врачу перед началом лечения метотрексатом?

о наличии хронического заболевания печени или почек,
о реакции на лекарственные средства,
о приеме любых других лекарств, включая безрецептурные лекарственные средства, витамины,
о наличии хронического инфекционного процесса (герпес, туберкулез, грибковое поражение, сифилис и т.п.),
о беременности и кормлении грудью.
   Каковы правила приема метотрексата?

Принимайте препарат, как назначил врач. Препарат назначается, как правило, однократно 1 раз в неделю в виде таблеток или внутримышечных инъекций. В условиях стационара возможно введение высоких доз препарата внутривенно.
Прием метотрексата требует постоянного контроля за клинико-лабораторными показателями (количество лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, уровень печеночных ферментов) – 1 раз в 2 недели.
Метотрексат в виде таблеток принимают перед приемом пищи не разжевывая, запивая водой.
Никогда не принимайте метотрексат в дозе большей, чем назначено врачом. Если вы приняли чрезмерную дозу - немедленно обратитесь к врачу.
Во время лечения носите упаковку лекарства с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.
   Что делать если вы пропустили прием метотрексата?

Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.
Если вы пропустили прием препарата, и уже наступило время следующего приема,  продолжайте прем метотрексата по прежнему графику.
Не принимайте двойную или дополнительную дозу препарата.
   Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

Регулярно посещайте Вашего врача для оценки эффективности лечения метотрексатом.
Прием метотрексата необходимо сочетать с приемом фолиевой кислоты для уменьшения риска развития побочных эффектов.
Регулярно контролируйте показатели общего и биохимического анализов крови
При необходимости приема метотрексата вместе с другими препаратами обязательно обсудите это с Вашим лечащим врачом.
   Какие проблемы может вызвать прием метотрексата?

   Лечение метотрексатом нередко вызывает развитие побочных эффектов:

Изменения в общем и биохимическом анализах крови
Диспепсические явления: тошнота, рвота, боли в животе
Аллергические реакции
Снижение устойчивости к инфекционным заболеваниям (следует ограничить посещение  общественных мест во время эпидемий острых респираторно-вирусных инфекций)
Развитие побочных эффектов зависит от дозы препарата и индивидуальной чувствительности к препарату.
   При появлении новых симптомов на фоне лечения метотрексатом необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

   Как правильно хранить метотрексат?

   Препарат следует хранить в защищенном от света месте при температуре не выше 25 градусов, в недоступном для детей месте. Срок годности 3 года. Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.

 



Нестероидные противовоспалительные препараты
   Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа негормональных препаратов, оказывающих противовоспалительное действие.

   Наиболее часто в детской практике используются препараты, перечисленные ниже.

   Аспирин, анальгин, диклофенак, ибупрофен, кетопрофен, напраксен, пироксикам, мелоксикам, нимесулид

   Выпускаются в таблетках, капсулах, растворах для инъекций, мазей, гелей, суппозиториях (свечи).

   Что такое нестероидные противовоспалительные препараты и как они действуют?

   НПВП оказывают противовоспалительное, обезболиваюющее и жаропонижающее действие. Главным механизмом действия является торможение образования простагландинов. Простагландины - это тканевые гормоны, которые способствуют развитию воспаления и сопровождающей его боли.

   Для чего используют нестероидные противовоспалительные препараты?

   Препараты предназначены для облегчения болей различного характера.

   Нестероидные противовоспалительные препараты показаны при воспалительных заболеваниях суставов (ревматоидный артрит, ревматизм, анкилозирующий спондилит, хронический подагрический артрит), дегенеративных заболеваниях (деформирующий остеоартроз, остеохондроз), люмбаго, ишиасе, невралгии, миалгии, заболеваниях внесуставных тканей (тендовагинит, бурсит, ревматическое поражение мягких тканей), посттравматическом болевом синдроме, сопровождающемся воспалением, послеоперационных болях, остром приступе подагры, приступах мигрени, почечной и печеночной колике, инфекциях ЛОР-органов, остаточных явлениях пневмонии. Местно — травмы сухожилий, связок, мышц и суставов (для снятия боли и воспаления при растяжениях, вывихах, ушибах), локализованные формы ревматизма мягких тканей (устранение боли и воспаления).

   Что нужно сообщить врачу перед началом лечения нестероидными противовоспалительными препаратами?

О наличие у пациента язвенной болезни желудка и/или двенадцатиперстной кишки,
О наличие у пациента хронического заболевания почек или печени,
У пациента была когда–либо реакция на салицилаты или любое другое лекарственное средство,
Что пациент принимает любые другие лекарства, включая безрецептурные лекарственные средства, витамины,
О беременности или кормлении грудью.
   Каковы правила приема нестероидных противовоспалительных препаратов?

Принимайте препарат так, как назначено врачом.
НПВП принимаются через 1-2 часа после приемы пищи, запивая большим количеством воды
Никогда не принимайте нестероидные противовоспалительные препараты в дозе большей, чем назначено врачом. Если вы приняли чрезмерную дозу – немедленно обратитесь к врачу или вызовите «Скорую помощь».
Во время лечения носите упаковку лекарства с собой, поддерживайте постоянный запас препарата.
Это лекарство назначено только Вам. Никогда не давайте его другим людям, даже если Вам кажется, что у них аналогичное заболевание.
При длительном применении нестероидных противовоспалительных препаратов следует проводить регулярный контроль параметров, отражающих функцию печени, почек, а также показатели периферической крови.
   Что делать если вы пропустили прием препарата?

Примите пропущенную дозу лекарства сразу после того, как вспомнили.
Если вы пропустили прием препарата, и уже наступило время следующего приема, продолжайте прием нестероидных противовоспалительных препаратов по прежнему графику.
Не принимайте двойную или дополнительную дозу препарата.
   Что нужно, чтобы лечение было эффективным и безопасным?

Регулярно посещайте Вашего врача для оценки эффективности лечения.
Если Вы не чувствуете улучшения на фоне приема препарата, обсудите это с Вашим врачом.
При необходимости приема нестероидных противовоспалительных препаратов вместе с другими препаратами обязательно обсудите это с Вашим лечащим врачом.
   Какие проблемы может вызвать прием нестероидных противовоспалительных препаратов?

Могут появиться расстройства функции желудочно-кишечного тракта (боли в животе, запор, изжога, тошнота), однако часто они не настолько выраженные, чтобы из-за этого прерывать лечение.
Длительная терапия большими дозами увеличивает риск появления побочных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта (как исключение, могут наблюдаться пептическая язва или кровотечения).
Редко появляются сыпь, зуд, отеки, чувство усталости, головокружение.
Возможно увеличение активности печеночных ферментов.
Гель и мазь иногда вызывают покраснение, зуд и чувство жжения на месте нанесения.
   Как правильно хранить нестероидные противовоспалительные препараты?

Препарат следует хранить в сухом и недоступном для детей месте при температуре не выше 25 градусов.
Никогда не используйте препарат после истечения срока годности.



Реактивный артрит
   Что такое реактивный артрит?

   Реактивный артрит – это воспалительное негнойное заболевание суставов,  которое развивается после острой кишечной или мочеполовой инфекции.

   Как часто встречается реактивный артрит?

   Среди ревматических болезней реактивный артрит является самым распространенным заболеванием. Его распространенность составляет 86,9 человек на 100 тысяч детей. Чаще всего заболевают мальчики-подростки и молодые мужчины.

   Почему возникает реактивный артрит?

   Одной из наиболее частых причин развития реактивных артритов является хламидийная инфекция. В детском возрасте хламидийные артриты составляют до 80%. Дети и взрослые могут заражаться хламидиями при контакте с людьми – носителями инфекции, с также от животных (кошек, собак), птицы. Заражение происходит воздушно-капельным, воздушно-пылевым, половым, контактно-бытовым путем, а также во время прохождения плода через инфицированные родовые пути матери.

   Вторыми по частоте встречаемости возбудителями реактивного артрита являются кишечные микроорганизмы. К возбудителям кишечного реактивного артрита относят иерсинии, сальмонеллы, шигеллы, кампилобактер.

   Как проявляется реактивный артрит?

   Обычно при расспросе больного можно выяснить, что за 1-3 недели до появления суставных проявлений больной перенес ОРЗ, кишечное расстройство или отмечались нарушения мочеиспускания (болезненность, учащение мочеиспусканий). Сам реактивный артрит начинается остро, повышается температура, ухудшается общее состояние. Поражаются крупные суставы нижних конечностей - коленные, голеностопные, пяточные, плюснефаланговые и межфаланговые, реже суставы рук.

   Чаще всего воспаляются суставы нижних конечностей, особенно пальцев стоп, где также развивается отек, распространяющийся на весь палец, и синюшная или багрово-синюшная окраска кожи (палец становится похожим на сосиску или редиску). Помимо артритов, характерно развитие энтезопатий - воспаления сухожилий в местах их прикрепления к костям, особенно часто в пяточной области. У некоторых больных возможно появление болей в области позвоночника. Во многих случаях реактивный артрит непродолжителен (от нескольких дней до нескольких недель), проходит на фоне лечения, но у некоторых больных может стать хроническим.

   При болезни Рейтера - типичной форме реактивного артрита, наряду с суставными проявлениями отмечаются признаки уретрита и поражения глаз (конъюнктивит и более тяжелые формы).

   Варианты поражение глаз при болезни Рейтера могут быть следующими: конъюнктивит (воспаление конъюнктивы глаза) - чаще всего не гнойный, с необильным отделяемым, быстро проходящий; рецидивирующий иридоциклит (воспаление радужки и реснитчатого тела) – разновидность увеита с благоприятным течением; панувеиты (воспаление всех слоев сосудистой оболочки глаза – радужки, ресничатого тела, хориоидеи) с отслойкой сетчатки, вплоть до потери зрения.

   Для увеита характерно покраснение глаз, светобоязнь, слезотечение, проходящее снижение или затуманивание зрения, изменением цвета глаза, изменение формы и величины зрачка.

   Внесуставные проявления характеризуются поражением кожи чаще в виде сыпи, слизистых оболочек полости рта (стоматит), сердца, периферической нервной системы (неврит); кожи (куратодермия).

   Опасен ли реактивный артрит?

   Прогноз для жизни и длительного сохранения функциональной способности в целом благоприятный.

   Факторами неблагоприятного прогноза при реактивном артрите считаются: частые обострения суставного синдрома, наследственная предрасположенность к ревматическим заболеваниям, носительство HLA-B27 антигена, неэффективность противовоспалительной и антибактериальной терапии.

   Смертельные исходы при реактивном артрите встречаются редко, основная причина – развитие осложнений, в частности поражение сердца (кардит, миокардит).

   Для уменьшения риска развития осложнений и предотвращения перехода острого течения реактивного артрита в хронический необходимо своевременное и адекватное лечение инфекционного процесса воспалительного процесса, что требует постоянного наблюдения врача- ревматолога.

   Как диагностируют реактивный артрит?

   Диагноз болезни Рейтера или реактивного артрита ставится на основании данных о предшествующей инфекции, анализа особенностей клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов обследования и результатов на наличие возбудителя.

   Какие существуют методы лечения реактивного артрита?

   Целью лечения при реактивном артрите является ликвидация инфекционного агента, излечение или достижение стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

   Лечение больного реактивным артритом должно проводиться в условиях специализированного стационара. Лечение реактивного артрита консервативное и включает в себя использование антибактериальных препаратов, нестероидных противовоспалительных средств, по показаниям глюкокортикоидов. В период стихания острых воспалительных явлений показаны ЛФК, массаж.

   Одним из основных методов лечения является назначение антибактериальных препаратов. Так как хламидия является микроорганизмом с особым типом жизнедеятельности, то выбор антибактериальных препаратов ограничен. К таким антибиотикам относятся макролиды, тетрациклины и фторхинолоны.

   Однако, тетрациклины и фторхинолоны достаточно токсичны, обладают побочными эффектами, которые ограничивают их применение в детской практике. В связи с этим наиболее часто для лечения хламидиоза у детей используются макролиды. У детей старше 8 лет возможно использование тетрациклинов.

   Терапия антибиотиком более эффективна в острой стадии синдрома Рейтера.

   При затяжном и хроническом течении реактивного артрита терапия антибиотиками оказывается недостаточно эффективной.

   У больных с хроническим течением реактивного артрита иммунная система функционирует неадекватно, патологические реакции преобладают над защитными. Учитывая эти особенности, для лечения хронического хламидийного артрита используют различные иммуномодулирующие средства. Однако, их применение должно быть чрезвычайно аккуратным, только по назначению врача.

   Для лечения реактивных артритов хламидийной этиологии у детей разработаны и схемы терапии с использованием Тактивина, глюкозаминилмурамилдипептид, N-окси поли-1,4-этиленпиперазина. Назначение иммуномодуляторов стимулирует защитные свойства организма и повышает общую сопротивляемость.

   Назначение антибиотиков и иммуномодуляторов, не решает общей проблемы лечения реактивного артрита. Так как исчезновение хламидий из мочеполовых органов еще не означает полного излечения. Компоненты (антигены) микроорганизмов сохраняются дольше, чем сам возбудитель. Необходимы контрольные исследования через один, два, три месяца после окончания лечения. При необходимости возможны повторные курсы антибиотиков и иммуномодуляторов. Принять решение о необходимости повторного курса может принять только врач.

   Всем детям с реактивным артритом, у которых выявляются антитела к бактериям кишечной группы в диагностических титрах или при бактериологическом обследовании кала высеваются бактерии кишечной группы, целесообразно проведение антибактериальной терапии. Препаратами выбора являются аминогликозиды.

   Кроме терапии направленной на ликвидацию инфекции, назначается симптоматическая терапия.

   Нестероидные противовоспалительные препараты. Назначаются с целью уменьшения болевого синдрома всем пациентам. Препараты назначаются на острый период. Доза препарата рассчитывается в зависимости от возраста и веса больного.

   Стероидные противовоспалительные препараты. Наиболее мощным и быстрым противовоспалительным эффектом обладают глюкокртикостероиды. Они являются препаратами выбора при необходимости быстро купировать активность заболевания, болевой синдром, развивающиеся осложнения. Основной путь введения глюкокортикоидов при реактивном артрите – внутрисуставно.

   Иммуноподавляющие препараты. При непрерывном обострении суставного синдрома, наличии энтезопатий, ограничении подвижности позвоночника (ребенок не достает кончиками пальцев рук до пола более 15см), воспалительных изменений в анализах крови и неэффективности стандартной терапии, - показано назначение иммуноподавляющих препаратов. Препаратом выбора является Сульфасалазин. Назначается и отменяется только врачом. Лечение проводится длительно (годами), под контролем показателей общего и биохимического анализов крови для предотвращения развития побочных эффектов.

   Первичная профилактика – не разработана. Основная направленность - предупреждение развития заболевания:

Здоровый образ жизни
Санация очагов инфекции.
Соблюдение правил личной гигиены
Лечение родителей от хламидиоза
Иммуногенетическое консультирование и выявление родителей носителей HLA-B27 антигена
Планирование семьи
   Вторичная профилактика – предупреждение рецидивов заболевания

Здоровый образ жизни
Соблюдение правил личной гигиены
Ранее обращение к врачу
Выполнение рекомендаций врача-ревматолога
Не заниматься самолечением



Ювенильный ревматоидный артрит
   Что такое ювенильный ревматоидный артрит?

   Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) – хроническое воспалительное заболевание суставов, неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет.

   Как часто встречается ювенильный ревматоидный артрит?

   Ювенильный ревматоидный артрит– одно из наиболее частых и самых инвалидизирующих ревматических заболеваний, которое встречается у детей. Заболеваемость ЮРА - от 2 до 16 человек на 100 000 детского населения в возрасте до 16 лет. Распространенность ЮРА в разных странах - от 0,05 до 0,6%. Чаще ревматоидным артритом болеют девочки.

   Почему возникает ювенильный ревматоидный артрит?

   В развитии ЮРА принимают участие наследственные и средовые факторы, среди которых наибольшее значение имеет инфекция.

   Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травмы суставов, инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, особенно проведенные на фоне или сразу после перенесенной ОРВИ или бактериальной инфекции. Возможная роль инфекции в развитии ЮРА предполагается, однако она до сих пор окончательно не доказана. Выявлена связь начала заболевания с перенесенной ОРВИ, с проведенной профилактической прививкой против кори, краснухи, паротита. Интересно, что дебют ЮРА после вакцинации против паротита чаще наблюдается у девочек. Известны случаи, когда  ЮРА манифестировал после проведения вакцинации против гепатита В. Роль кишечных инфекций, микоплазмы, бета-гемолитического стрептококка в развитии ЮРА большинством ревматологов не признается. Однако известно, что эти инфекции являются причиной развития реактивных артритов, которые могут трансформироваться в ЮРА. Роль вирусной инфекции в развитии хронических артритов менее очевидна. Известно, что более 17 вирусов способны вызывать инфекцию, сопровождающуюся  развитием острого артрита (в том числе вирусы краснухи, гепатита, Эпштейн-Барра, Коксаки и др.).

   В развитии хронических артритов этиологическая роль вирусов не доказана. Наследственную предрасположенность к ЮРА подтверждают семейные случаи этого заболевания, исследования близнецовых пар, иммуногенетические данные.

   Опасен ли ювенильный ревматоидный артрит?

   При ЮРА у 40-50% детей прогноз благоприятный, может наступить ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет. Однако, обострение заболевания может развиться спустя годы после стойкой ремиссии. У 1/3 больных отмечается непрерывно рецидивирующее течение заболевания. У детей с ранним началом заболевания и подростков с положительным ревматодным фактором высок риск развития тяжелого артрита, инвалидизации по состоянию опорно-двигательного аппарата. У больных с поздним началом возможна трансформация заболевания в анкилозирующий спондилит. У 15% больных с увеитом возможно развитие слепоты. Смертность при ЮРА очень низка и отмечается при отсутствии своевременного лечения, присоединении инфекционных осложнений или развитии амилоидоза.

   Как проявляется ювенильный ревматоидный артрит?

   Основным клиническим проявлением заболевания является артрит. Поражение суставов проявляется болью, припухлостью, деформациями и ограничением движений, повышением температуры кожи над суставом. У детей наиболее часто поражаются крупные и средние суставы, в частности коленные, голеностопные, лучезапястные, локтевые, тазобедренные, реже – мелкие суставы кисти. Типичным для ЮРА является поражение шейного отдела позвоночника и челюстно-височных суставов.

   Патологические изменения в суставе характеризуются развитием реакций воспаления, которые могут приводить к разрушению хрящевой и костной ткани суставов, сужению суставных щелей (пространства между концами костей, образующих суставы) вплоть до развития анкилозов (сращения суставных поверхностей костей, образующих суставы).

   Помимо поражения суставов могут отмечаться следующие внесуставные проявления:

Повышение температуры тела, иногда до высоких цифр; развивается, как правило, в утренние часы, может сопровождаться ознобом, усилением болей в суставах, появлением сыпи. Падение температуры нередко сопровождается проливными потами. Лихорадочный период может продолжаться недели и месяцы, а иногда и годы и нередко предшествует поражению суставов.
Сыпь может быть разнообразной, не сопровождается зудом, располагается в области суставов, на лице, груди, животе, спине, ягодицах и конечностях, быстро исчезает, усиливается на высоте лихорадки.
Поражение сердца, серозных оболочек, легких и других органов. Клиническая картина поражения сердца при ЮРА: боли за грудиной, в области сердца, а в ряде случаев – болевой синдром в верхней части живота; чувство нехватки воздуха, вынужденное положение в постели (ребенку легче в положении сидя). Субъективно ребенок жалуется на чувство нехватки воздуха. У ребенка наблюдается бледность и посинение носогубного треугольника, губ, пальцев рук; раздуваются крылья носа, отеки голеней и стоп. При поражении легких у больных может отмечаться затруднение дыхания, влажный или сухой кашель. При поражении органов брюшной полости беспокоят боли в животе.
Увеличение лимфатических узлов может отмечаться до 4-6 см в диаметре. Как правило, лимфатические узлы подвижные, безболезненные.
Увеличение размеров печени, селезенки.
Поражение глаз типично для девочек с ЮРА младшего возраста. Отмечаются покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь, неровный контур зрачка, снижение остроты зрения. В конечном итоге может развиться полная слепота и глаукома.
Задержка роста и остеопороз являются одним из проявлений ЮРА. Задержка роста особенно выражена при длительном и активном течение заболевания. При остеопорозе отмечается снижение плотности кости и повышение ее ломкости. Он проявляется болями в костях. Одним из тяжелых проявлений остеопорпоза является компрессионный перелом позвоночника.
   Как диагностируют ювенильный ревматоидный артрит?

   Диагноз ювенильного ревматоидного артрита основывается на результатах осмотра пациента врачом-ревматологом и комплекса лабораторных и инструментальных методов исследования.

   Лабораторные и инструментальные методы обследования. Анализ периферической крови (содержание эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, скорость оседания эритроцитов - СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы); анализ иммунологических показателей (концентрация иммуноглобулинов A, M, G, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, наличие антинуклеарного фактора - АНФ). Всем больным проводится электрокардиография, ультразвуковое исследование брюшной полости, сердца, почек, рентгенологическое обследование грудной клетки, пораженных суставов, при необходимости позвоночника, кресцово-повздошных сочленений. Также всем детям с поражением суставов проводится обследование на наличие инфекций: бета-гемолитического стрептококка, бактерий кишечной группы (иерсиний, шигелл, сальмонелл), паразитов (токсоплазм, токсокарр и др.), вируса герпеса и цитомегаловируса, хламидий. При появлении трудностей в постановке диагноза проводится иммуногенетическое обследование. При длительном приеме обезболивающих и гормональных препаратов необходимо проведение эзофагогастроскопии. Консультация окулиста и осмотр щелевой лампой показано всем детям с поражением суставов.

   Какие существуют методы лечения и профилактики ювенильного ревматоидного артрита?

   Лечение ювенильного ревматоидного артрита представляет серьезную проблему и должно быть комплексным, включающим соблюдение режима, диеты, лекарственную терапию, лечебную физкультуру и ортопедическую коррекцию.

   Цели терапии ЮРА:

подавление воспалительной активности процесса,
исчезновение системных проявлений и суставного синдрома,
сохранение функциональной способности суставов,
предотвращение или замедление разрушения суставов, инвалидизации пациентов,
достижение ремиссии,
повышение качества жизни больных,
минимизация побочных эффектов терапии.
   Медикаментозная терапия ЮРА делится на два вида: симптоматическая (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикоиды) и иммуносупрессивная (подавляющая иммунитет). Применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов способствует быстрому уменьшению боли и воспаления в суставах, улучшению функции, но не предотвращает разрушения суставов. Иммуноподавляющая терапия приостанавливает развитие деструкции, уменьшает инвалидизацию.

   Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

   У детей наиболее часто используются диклофенак, напроксен, нимесулид, мелоксикам. Лечение только НПВП проводится не более 6-12 нед, до постановки достоверного диагноза ЮРА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с иммуноподавляющими препаратами. При длительном применении НПВП или превышении максимально допустимой дозы возможно развитие побочных эффектов.

   Глюкокортикоиды  

   Глюкокотикоиды относятся к гормональным препаратам. Они оказывают быстрый противовоспалительный эффект. Глюкокортикоиды используются для внутрисуставного (метилпреднизолон, бетаметазон, триамсинолон), внутривенного (преднизолон, метилпреднизолон) введения и приема внутрь (преднизолон, метилпреднизолон).

   Нецелесообразно начинать лечение больных ЮРА с назначения глюкокортикоидов внутрь. Они должны назначаться при неэффективности других методов лечения. Не рекомендуется назначать глюкокортикоиды внутрь детям до 5 лет (особенно до 3 лет), а также в подростковом возрасте, это может привести к выраженной задержке роста.

   Внутривенное введение глюкокортикоидов (пульс-терапия) быстро подавляет активность воспалительного процесса у больных, используется в основном при наличии системных проявлений ЮРА.

   Иммуносупрессивная терапия

   Иммуносупрессивная терапия занимает ведущее место в лечении ревматоидного артрита. Именно от выбора препарата, сроков назначения, длительности и регулярности лечения часто зависит прогноз для жизни пациента и для течения заболевания. Иммуносупрессивная терапия должна быть длительной и непрерывной, начинаться сразу после установления диагноза. Отменить препарат можно в том случае, если больной находится в состоянии клинико-лабораторной ремиссии не менее 2 лет. Отмена иммунодепрессантов у большинства больных вызывает обострение заболевания.

   Основными препаратами для лечения ЮРА являются метотрексат, циклоспорин А, сульфасалазин, лефлуномид, а также их сочетания. Они отличаются высокой эффективностью, достаточно хорошей переносимостью и низкой частотой вызываемых побочных эффектов даже при длительном (многолетнем) приеме.

   Циклофосфамид, хлорамбуцил, азатиоприн используются для лечения ЮРА достаточно редко в связи с высокой частотой тяжелых побочных эффектов. Гидроксихлорохин, D-пеницилламин, соли золота практически не применяются в связи с недостаточной эффективностью.

   При лечении иммунодепрессантами проводится контроль общего анализа крови (содержания эритроцитов, гемоглобина, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ); анализ биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, концентрация мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы) - 1 раз в 2 недели. При снижении количества лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов ниже нормы, при повышении уровня мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина выше нормы – иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней, после контрольного анализа крови, при нормализации показателей – возобновить приём препарата.

   Биологические агенты

   Последние достижения науки позволили создать новую группу лекарств – так называемых биологических агентов. К ним относятся: инфликсимаб, ритуксимаб. Данные препараты являются высоко эффективными для лечения определенных вариантов течения ЮРА. Лечение этими препаратами должно проводиться только в специализированных ревматологических отделениях, сотрудники которых имеют опыт применения подобных лекарственных средств.

   Хирургическое лечение

   Хирургическое лечение показано при развитии выраженных деформаций суставов, затрудняющих выполнение простейших повседневных действий, развитии тяжелых анкилозов. Основным хирургическим вмешательством является протезирование суставов.

   КАК ПРЕДОТВРАТИТЬ ЮВЕНИЛЬНЫЙ РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ?

   Предотвратить развитие ЮРА невозможно в связи с отсутствием данных о причинах его возникновения.

    Для предотвращения развития обострений заболевания необходимо соблюдение следующих правил:

Избегать инсоляции (нахождения на открытом солнце, независимо от географической широты).
Избегать переохлаждения.
Стараться не менять климатический пояс.
Уменьшить контакты с инфекциями.
Исключить контакт с животными.
Больным ЮРА противопоказано проведение любых профилактических прививок (кроме реакции Манту) и использование всех препаратов, повышающих иммунный ответ организма (ликопид, тактивин, полиоксидоний, иммунофан, виферон, интерферон и других).