Гатчинские хирурги впервые в Ленобласти провели е-ТЕР-операцию

Гатчинские хирурги впервые в Ленобласти провели е-ТЕР-операцию

Расширенная тотальная экстраперитонеальная герниопластика (е-TEP) проводится по поводу грыж передней брюшной стенки без проникновения в брюшную полость. Метод относительно новый, впервые предложенный колумбийским хирургом Jorge Daes в 2017 году. В Ленинградской области впервые такую операцию провели в Гатчинской КМБ 22 марта заведующий хирургическим отделением №2 Виталий Викторович Ивлев и врач-хирург Антон Михайлович Пак.

О том, что это за операция и как она проводилась, рассказал Виталий Ивлев.

«Расширенная тотальная экстраперитонеальная герниопластика может выполняться в отношении не только паховых грыж, как это позиционируется многими хирургами, а как раз-таки направлена для устранения различных дефектов всей передней брюшной стенки. Возможно, только в отношении пупочной грыжи ситуация спорная, но если есть сопутствующий диастаз (растяжение) прямых мышц живота или комбинация грыжевых выпячиваний с другой локализацией, то этот метод действительно очень хороший. В нашем случае у пациента имела место грыжа белой линии живота, выше пупка, так называемая эпигастральная грыжа, причем с достаточно большим дефектом и расхождением прямых мышц живота на протяжении порядка 6 см.

- Отчего возникают такие грыжи?

Как правило, такие грыжи возникают от физической нагрузки, после травмы, плюс рядом авторов описывается некий генетический дефект (наследственный фактор) с поражением строения апоневроза, слоя передней брюшной стенки, в котором и образуются дефекты, или грыжевые ворота.

- Почему для этого пациента была избрана эндовидеохирургическая методика?

Конечно, вопрос можно было решить и открытой пластикой – путем разреза кожи живота примерно на 15 см, выделения мышечных слоев и так далее. И может быть, это получилось бы даже быстрее. Такой опыт уже накоплен не только у нас, а по всей стране. При этом устранение грыжи происходит либо местными тканями, либо путем установки полипропиленового сетчатого трансплантата (материала для хирургического лечения грыжи) на ограниченном участке. То есть, где разрезали – там трансплантат и установили. Соответственно, можно закрыть только небольшой дефект.

При эндовидеохирургическом вмешательстве (в народе все эти методы почему-то называют лапароскопией), которое было выполнено, мы не входили в брюшную полость. Используя оптический троакар (это медицинское устройство, которое позволяет отводить газ или жидкость из органов внутри тела, и работает как портал для последующего размещения других инструментов), мы прокололи переднюю брюшную стенку, «прошли» мышечный слой с одной стороны, воздухом, грубо говоря, откинули прямые мышцы животакверху, отделилизадний (нижний)листок футляра прямых мышц живота. Мышцы ушли кверху вместе с кожей, брюшина и задний листок футляра ушли вниз, появилось пространство и возможность поставить второй троакар, третий и так далее, к слову, операция выполнена из четырех проколов.Затем перешли на другую сторону и фактическивсе пространство живота в пределах прямых мышц - это примерно 20-25 см - отсепаровали, то есть разделили слои и создали рабочее пространство.

Таким образом, эндовидеохирургия позволяет нам, практически не нанося повреждений коже, за исключением 3-4 маленьких разрезов или проколов, расслоить большое пространство внутри, и установить трансплантат, который в будущем предотвратит на промежутке, где часто возникают грыжи, их дальнейшее появление и развитие, и конечно же устранить имеющийся дефект.

- Какие трансплантаты используются в таких операциях?

Трансплантат в таких операциях представляет собой полипропиленовую сетку. Как правило, ее желательно ставить не под кожу, чтобы не было контакта с жировой тканью. И её нельзя использовать со стороны брюшной полости – к нейможет «прилипать» кишка, и тогда возникнут разные осложнения. Разумеется, разработаны и другие сетчатые трансплантаты, которые позволяют ставить их с прямым контактом с внутренними органами, но они стоят в разы дороже, и целесообразность их применения в обсуждаемой нами операции абсолютно безыдейна.

Поэтому полипропиленовые сетки устанавливаются именно в слоях и применение эндовидеохирургического вмешательства как раз позволяет нам это сделать. Сетка вводится в зону установки через троакар. Под этого пациента был специально приобретен оптический троакар диаметром 12 мм, которыйпозволил не только создать требуемое пространство в слое, но и ввести сетку внутрь. Доставляется она в полость в скрученном виде, а внутри расправляется и устанавливается на нужное место. Далее происходит прорастание этой сетки собственными тканями, и получившаяся структура уже, как «бетонный» слой, держит дополнительно стенку и не позволяет формироваться грыжевому выпячиванию в дальнейшем.

- Сколько шла операция?

Около 3 часов. Для первого опыта это хорошо. В Санкт-Петербурге первые опыты такой операции, которые начались в 2021 году, занимали порядка 6-7 часов.

- То есть в Санкт-Петербурге такие операции выполняются, а в Ленинградской области вы стали первыми?

В Ленобласти - да. Хирурги ЛОКБ, насколько мне известно, делают только трансабдоминальные операции (ТАРР). То есть они заходят в живот, откидывают лоскут из брюшины, устанавливают трансплантат и пришивают лоскутобратно. Мы такие операции в 2022 году тоже освоили с нуля, первая операция была в апреле, а к концу года было выполнено таких 13 операций. С начала этого года - уже 6. Конечно, говорить, что мы освоились, рано, но и останавливаться только на одном виде операции не хочется. Поэтому решили двигаться дальше и попробовали новый метод.

- Были ли опасения, когда вы решили пойти по этому пути, и если да - то какие?

Естественно, когда начинаешь что-то новое, оно всегда вызывает опасения. Тем более, что по этому методу никто в области не оперирует и позвать кого-то на помощь нет возможности. Это раз. Во-вторых, существует ряд осложнений. Поэтому прежде чем думать о проведении операции, нужно узнать, а лучше посмотреть, какие могут быть осложнения и как их предотвратить. С этой целью я ездил в клиническую больницу №122 в Петербурге - посмотреть, как работают люди, которые уже имеют алгоритм действий в данных хирургических вмешательствах. И некоторые нюансы они мне подсказали. А им есть что рассказать: хирурги больницы №122 ездили заграницу и учились непосредственно у автора этого метода устранения грыж. Так что некоторые лайфхаки коллеги оттуда привезли, стали применять, и у них такие операции получаются практически всегда. Они этими секретами поделились, за что им большое человеческое спасибо.

Гатчинская больница не «варится в собственном соку», не живет обособленно от остальной медицины. Мы развиваемся, благодаря обмену опытом не только с соотечественниками, но и коллегами всего мирового хирургического сообщества. Внедрение новых методов оперирования не отменяет прошлый многолетний опыт нашей больницы. Мы, врачи хирургического отделения №2, с большим удовольствием, при поддержке руководства, ездим к своим коллегам из стационаров Санкт-Петербурга и Москвы, так сказать, учимся на «рабочем прикомандировании». Хирургическое сообщество большое, не ограничивается только столицами, и конечно же нам есть чему поучиться друг у друга.

В нашем случае все получилось, и мы результатом довольны: пациент себя чувствовал хорошо уже к вечеру после операции; на утро следующего дня он ходил и выполнял элементарную нагрузку по жизнедеятельности, болевой синдром минимальный. Через 3-4 дня наблюдения мы готовы его выписать. А данное направление лечения грыж будем оттачивать и развивать дальше.